3522集团新网站(中国)有限公司

南京青奥会歌曲征集评选活动

参选表格

参选作品编号

参选作品编号

参选作品接收单位

填表说明：

本栏由南京青奥组委文化教育部填写。

参选作品信息

参选作品名称

参选作品形式类别

南京青奥会会歌参选作品

南京青奥会火炬传递主题歌曲参选作品

南京青奥会颁奖仪式音乐参选作品

南京青奥会青少年自主创作歌曲参选作品

南京青奥会青少年自主创作歌词参选作品

□

□

□

□

□

参选作品简介

全体应征人人数

全体应征人名单

填表说明：

1、无论参选作品为个人创作还是集体创作，填表人均须在“全体应征人人数”和“全体应征人名单”两栏中进行明确标注。

2、对于集体创作的参选作品，参加参选作品创作的每位应征人均须就该份参选作品填写一份《参选表格》。

3、对于集体创作的参选作品，若“全体应征人名单”一栏无法写下全部应征人名单，则请另行附纸说明。

4、如应征人已与法人或其他组织（“签约公司”）签署合同，且其现有和/或将来的作品的著作权不属于应征人本人而属于上述签约公司，请和上述签约公司沟通，确保参选作品的全部知识产权归属于南京青奥组委。之后请填写法人信息，在“签约公司盖章”一栏由签约公司盖章签名，并请签约公司签署《确认和放弃权利声明》，连同《参选作品知识产权承诺函》一并提交给南京青奥组委。

应征人信息

姓 名

性 别

国 籍

民 族

出生日期

年 龄

身份证明文件名称

身份证明文件号码

移动电话号码

办公电话号码

传真号码

电子邮件

通讯地址

邮政编码

与参选作品之关系

参加曲谱创作 □ 参加歌词创作 □

个人简历

法人信息

法人名称

通讯地址

邮政编码

联系人姓名

移动电话号码

办公电话号码

传真号码

电子邮件

应征人签署信息

应征人签名

签约公司盖章

填表日期

年 月 日